Решение № 32

към дело: 20185100100204
Дата: 02/12/2020 г.
Съдия:Веселина Атанасова Кашикова
Съдържание
Предявен за разглеждане от Р. А. А. от Г. К. чрез представител по пълномощие срещу М. „Д. Ат. Д. , Г. К. е осъдителен иск по чл. 49, във вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на сумата от 80 000 лева, представляваща обезщетение за претърпените от ищцата неимуществени вреди – физически и психически болки и страдание, вследствие на действията и бездействията на лекари в М. „Д. Ат. Д. , Г. К., предоставили й некачествена здравна помощ, от което последвали усложнения за здравословния й статус, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 22.11.2016 г. до окончателното изплащане на сумата.
Ищцата Р. А. А. твърди в исковата молба, че на 10.11.2016 г. поради остри болки в лявото подребрие посетила личния си лекар Д. Р. Н., която й поставила диагноза „остър апендицит". На 11.11.2016 г. била прегледана от Д. Г. Я. - хирург, който също потвърдил диагнозата. Той й дал болкоуспокояващо средство и я изпратил у дома като й обяснил, че ако болките продължат, трябва да отиде в спешното О. в М. "А. Д. Г. К.. Същият следобяд към 18,00 ч., поради силните болки, тя отишла в дежурния кабинет на Спешно О. в М. "А. Д. Г. К., където обяснила, че била изпратена със съмнение за апендицит. Била прегледана от двама лекари и изпратена у дома. При извършения й преглед не била направена консултация със специалист-хирург. На 12.11.2016 г. към 03,00 ч., поради силни болки, отново посетила спешния кабинет на болницата, където била прегледана от Д. Б. А.. Според него болките са били следствие на бъбречни колики, а не на обострен апендицит, като се мотивирал с наличието на кръв в урината. Отново не била направена консултация с хирург, а са й били изписани спазмолитици, след което била върната вкъщи. В следващите два дни на ищцата й бил предписан антибиотик от личния лекар. На 17.11.2016 г. тя била изпратена и на гинеколог, който й назначил преглед при гастроентеролог. Прегледът не могъл да бъде осъществен поради многото чакащи и силните болки, които ищцата изпитвала. На 18.11.2016 г., след преглед при У. Д. Ч. М., Р. А. била насочена за хоспитализация, като същият следобед е била приета в Х. О. на М. "А. Д. Г. К.. Там била прегледана от Д. А. М. като са били направени две рентгенови снимки на коремни органи, бял дроб и включени системи с обезболяващи лекарства. На 19.11.2016 г. отново й било извършено ехографско изследване от Д. Г. Б., според който болката в корема най-вероятно е неврологична. Три дни в болницата ищцата била без определена точна и окончателна диагноза, със силни коремни болки, които вече не се влияели от болкоуспокояващите медикаменти. На 21.11.2016 г. към 02,30 ч. след полунощ болките й станали нетърпими, като дежурният лекар Д. М. назначил болкоуспокояващо, но то не подействало. Затова тя уведомила сестрата и Д. М., който се държал грубо и обвинил ищцата, че симулира болките си. Същият я посъветвал да си легне и да изчака до сутринта, докато решат какво да правят на визитация. След изключително грубото отношение на хирурга и неговата незаинтересованост от състоянието й, както и поради нетърпимите болки, Р. А. решила да напусне болницата незабавно и да търси помощ на друго място. Към 03,30 ч. на 21.11.2016 г. тя напуснала болницата без окончателна диагноза, без да й бъдат издадени документи, в състояние на нетърпими интензивни коремни болки и висока температура. Ищцата била уплашена и объркана и заедно с близките си решили да отидат в болница в Г. Одрин още същата нощ. Поради лошото отношение и липсата на точна диагноза в болницата, тя имала притеснения и съмнения относно получаването на адекватна медицинска помощ в страната. Изпитвала силен страх за живота си. В Одрин, след изследвания за няколко часа, ищцата вече имала окончателна диагноза - апендицит, /перфориран между 5 и 10 дни преди това/ и наличие на абсцес в същата област на коремната кухина. Но тъй като състоянието й било много тежко тя била изпратена в университетска болница по спешност, за да бъде оперирана от професор. В медицинския център в Г.Одрин, после и в университетската болница, тя била под непрекъснато наблюдение и лечение, направени й били две цялостни ултрасонографии на коремна кухина, черен дроб, слезка, бъбреци, пикочен мехур. При тези изследвания не са били установени патологии в тези органи, нито наличие на камъни в жлъчката, в бъбреците или в уретрите, установено било единствено наличие на течност в долната част на корема, апендикс 11 мм и перфорация. На 22.11.2016 г. била извършена операция - илеоцекална резекция с направени анастомози. Поставени й били три дрена и назначено медикаментозно лечение. Около 5 месеца след извършената операция Р. А. все още не била възстановена напълно. На 12.04.2017 г. при преглед от специалист по гастроентерология Д. С.Л. било установено, че при нея има нарушение на резорбцията на червата, синдром на раздразненото черво с диария /по 7-8 пъти след всяко хранене/ с тенезми и патологични секреции, намалено тегло, външни фиброзирали и вътрешни хемороиди, увеличени черен дроб и слезка. За целта й бил издаден болничен лист за 14 дни и изписани медикаменти. При последващ преглед на 15.11.2017 г. Д. М.М. установил, че вече не са налице патологии и изследванията на абдоменната ехография са били нормални, но все още съществува нарушената резорбция на червата с честа диария, която продължава да лекува с медикаменти и към днешна дата. След време, когато ищцата получила медицинските документи от проведеното й лечение в М. "А. Д. Г. К., тя била неприятно изненадана от някои констатации в тях. В епикризата било посочено, че няма настьпили усложнения и че е отказала лечение, а в История на заболяването, в графата „изход от хоспитализацията" било записано - „с подобрение". Тези констатации не отговаряли на действителността, тъй като тя не била отказвала лечение, а напротив, нуждаела се от своевременна и адекватна медицинска помощ, каквато не получила в лечебното заведение. Затова, въпреки влошеното й състояние и бездействието на лекарите, на нея й се наложило сама да поеме инициативата за собственото си лечение като потърси такова в друго лечебно заведение, предвид спешността на случая, нетърпимите болки, в състояние с температура и треска. Тъй като била необходима бърза хирургична намеса, тя не е можела да изчака до сутринта, както била „посъветвана" от Д. М., за да бъде взето решение какво точно да правят лекарите в случая. За тридневния й престой в М. "А. Д. Г. К. и направените изследвания, на Р. А. не й е била поставена правилна диагноза, лекувана била само със спазмолитици, които на третия ден вече не са имали нужния ефект и действие. По този начин било забавено правилното й лечение, което довело до последвалите усложнения, създали опасност за живота й, като перфорация на апендикса с абсцес, и наложилата се резекция на червата с поставени анастомози, чиито последици и до настоящия ден продължава да търпи. По повод на жалба от Р.А. до Изпълнителна агенция „Медицински одит” е била извършена документална проверка по случая, която констатирала установени пропуски при действията на дежурните лекари в спешното О. при М. ''А. Д. Г. К., но поради изтекли преклузивни срокове, не е образувано административно-наказателно производство. Ищцата твърди, че последващите усложнения са следствие на несвоевременната, неадекватна и некачествена медицинска помощ, която е получила в М. "А. Д. Г. К.. Перфорацията на апендикса и развилия се абсцес са усложнения, които не са нормални, а наложилата се резекция на червата е с трайни последици, без възможност за 100% възстановяване. Това състояние е критично и без спешна висококвалифицирана лекарска намеса, каквато ищцата не е получила в М. "А. Д. Г. К., би могло да доведе до летален изход за пациентката. В този смисъл това увреждане представлявало общо разстройство на здравето, опасно за живота. Описаните състояния, настъпилите усложнения, забавеното лечение, бездействието и грубото отношение на лекарите били причинили на ищцата значителни и продължителни физически болки, страдания и силни притеснения, свързани с диагностката и лечението й, както в спешното, така и в хирургичното О. на болницата. Наред с това, ищцата твърди, че е претърпяла и други неимуществени вреди, свързани с преживяване на стрес и притеснения от забавеното й лечение, липсата на ясна информация относно състоянието й и методите на лечение, липсата на окончателна и точна диагноза, непредприемането на спешно хируртчно лечение, страх за живота й, а така също така дьлгия възстановителен период и с ежедневните неудобства, следствие на последвалите усложнения, продължили повече от година след извършената й в Г. Одрин операция. Липсата на консултация с хирург при извършените прегледи в спешното О., липсата на точна и адекватна диагноза в Х. О., незапознаване на пациента с методите на лечение, бездействието на лекарите относно спешното състояние на ищцата са довели до сериозни усложнения в здравословното състояние й като перфорация на апендикса с абсцес, резекция на червата. Ищцата твърди, че с бездействието си и неадекватните действия лекарите в М. "Д. А. Д. Г. К. са нарушили правата на Р. А. като пациент, визирани в чл. 81 и чл. 86 от Закона за здравето, за получаване на дължимата качествена здравна помощ, на ясна и достъпна информация за здравословното й състояние и методите за евентуалното й лечение и са причина за претърпените от нея неимуществени вреди. Нейното лечение в М. "Д. А. Д. Г. К. не е било нито своевременно, нито достатьчно, нито качествено. То не е проведено в съответствие с установените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Това поведение на лекарите довело до критичното влошаване на здравословното състояние на Р.А. и необходимост от спешна хирургична намеса, каквато тя не е получила в болницата. Поради това, на основание чл. 49 от ЗЗД във връзка с чл. 45 ЗЗД, вр. с чл. 81 и чл. 86 от 33, М. "Д. А. Д. Г. К. следвало да отговаря за действията и бездействията на своите служители, предоставили некачествена здравна помощ на ищцата, нарушавайки правата й като пациент, извършвайки медицински услуги при неспазване на утвърдените медицински стандарти и правила за добра медицинска практика, следствие на което ищцата е претърпяла неимуществени вреди.
В срока по чл. 131, ал. 1 ГПК, ответникът М. "Д. А. Д. , Г. К. е подал писмен отговор на исковата молба, с който счита предявения иск за допустим. Оспорва го като неоснователен и недоказан по основание и размер. Оспорва твърдените в исковата молба обстоятелства за неправилно поставена диагноза на ищцата по време на хоспитализирането й в лечебното заведение, вследствие на което било забавено правилното й лечение, довело до последвали усложнения, създали опасност за живота й; както и че получените усложнения са следствие на несвоевременната, неадекватната и некачествена медицинска помощ. Излага твърдения, че по отношение на ищцата са били спазени изискванията на лечебно-диагностичните алгоритми, проведена е спрямо нея терапия със съответните антибиотици, т.е. не е било налице бездействие или неадекватно действие на лекарите от ХО или тяхно грубо отношение спрямо хоспитализираната пациентка. Оспорва твърдението, че усложненията, които евентуално са настъпили в здравния статус на ищцата са в пряка причинна връзка с действията на лекари от ответното лечебно заведение. Твърди, че усложненията на ищцата биха могли и вероятно са настъпили при лечението в болницата в Одрин, тъй като от медицинска гледна точка, при наличие на абцес не следвало да се извършва поставяне на анастомози, каквото твърдение се съдържало в исковата молба. Твърди, че самоволното и едностранно преустановяване на лечението на ищцата в ответното лечебно заведение са причина за евентуално настъпилите усложнения.
В съдебно заседание ищцата се представлява от представител по пълномощие, който поддържа предявения иск. Претендира присъждане на направените в производството разноски и адвокатски хонорар за оказаната на ищцата безплатна процесуална защита, на основание чл. 38, ал.1, т. 2 ЗА.
В съдебно заседание ответното лечебно заведение се представлява от представител по пълномощие, който оспорва предявения иск по изложените в писмения отговор на исковата молба съображения и моли да се отхвърли като неоснователен и недоказан. Претендира присъждане на направените по делото разноски съгласно представен списък по чл. 80 ГПК.
Кърджалийският окръжен съд, след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено от фактическа и правна страна следното:
С доклада по делото, като безспорно е признато обстоятелството, че ответникът М. „Д. Ат. Д. , Г. К. е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на Закона за лечебните заведения, в Х. О. на което ищцата е била хоспитализирана за времето от 18.11.2016 г. до 21.11.2016 г.
От писмените доказателства, събрани по делото: преписка от извършена проверка в лечебното заведение М. „Д. Ат. Д. , Г. К. на основание Заповед № 20-26/14.02.2018 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит” към МЗ, по повод жалба вх. № МО05-16/10.01.2018 г. от Р. А. от Г. К.; медицински документи от извършения на 12.11.2016 г. преглед на ищцата в МСО на ответното лечебно заведение; История на заболяването № 202/16584 на ищцата от Х. О. на ответното лечебно заведение; амулаторен лист № 5640/10.11.2016 г., изд. от Д. Т. – личен лекар, № 00181/11.11.2016 г., изд. от Д. Я. – хирург в ДКЦ - 1, Г. К. и лист от преглед на пациент № 6634/11.11.2016 г., изд. от Д. Д. – лекар в дежурен кабинет на Спешното О. при ответното лечебно заведение, както и от показанията на разпитаните като свидетели Д. Р. Т. Н. – личен лекар на ищцата през 2016 г., Д. Г. Я. Я. – хирург в ДКЦ - 1, Г. К., Д. А. К. – хирург в ДКЦ - 1, Г. К., се установява следното: на 10.11.2016г. ищцата Р. А. е посетила личната си лекарка Д. Р. Н. с оплаквания за болки в корема. След прегледа и назначените клинико-лабораторни изследвания, Д. Н. й е поставила диагноза: „Остър апендицит“, с придружаващи заболявания: „Остър салпингит и оофорит. Камък в бъбрека, с камък в уретера“. Издадено е направление за консултация с хирург. На 11.11.2016г. е прегледана от Д. Г. Я., хирург в ДКЦ – 1, Г. К.. Като основна диагноза е поставена: „Обсервацио. Остър апендицит, неуточнен.“ Предложено й е да бъде приета в болнично лечение, за наблюдение. Ищцата отказала. В следващите два дни е прегледана от лекар в спешно О. към М. „А. Д.“ , Г. К. – Д. Е. Д. (на 11.11.2016г. в 18:20ч.), поставил диагноза: „Колика реналис“ и от Д. Б. И. А. (на 12.11.2016г. в 03:50ч.), поставил диагноза: „Бъбречна колика, неуточнена.“ Медикирана е със спазмолитици. Предписани са й медикаменти за домашно лечение. И при двата прегледа не са били осъществени консултации със специалист хирург. На 13.11.2016г., по молба на личния лекар на ищцата Д. Н. и в нейно присъствие, ищцата е прегледана от Д. А. К., хирург в ДКЦ – 1, Г. К.. От прегледа и от извършените клинико-лабораторни изследвания, лекарят е приел, че най-вероятно се касае за бъбречна колика. Към антибиотика, назначен от Д. Н. (ципрофлоксацин), са назначени спазмолитици и е препоръчан контролен преглед на следващата сутрин. На 13.11.2016г. и на 15.12.2016г. ищцата е прегледана двукратно от акушер- гинеколог, Д. Е. Г. от ДКЦ – 1, Г. К.. В амбулаторните листове е отразена основната диагноза: „Салпингит и оофорит." Анамнестично: „Непостоянни болки ниско в корема и оскъдно течение“. Обективно: „Аднекси- болезнени при палпация, ерозио на маточната шийка“. Изследвания: Ехография на малък таз, цитонамазка. Назначено е антибиотично лечение, влагалищни глобули и контролен преглед. На 18.11.2016г. ищцата е насочена и е прегледана от уролога Д. Ч. М.. След прегледа и от повторените параклинични изследвания в деня на прегледа (Ехография, Урина, ПКК) са отчетени завишени стойности на левкоцитите - 12.4 г/л. урина - 4-5 еритроцита, десен бъбрек със задръжка на урина първа степен, ляв бъбрек в норма. Въз основа на обективния статус и параклиничните показатели Д. М. е преценил, че в момента се касае за пролонгирана бъбречна криза с насочване на пациентката за хоспитализация с диагноза „Камък в уретера. Бъбречна колика, неуточнена”. На 18.11.2016г. пациентката е приета в Х. О. на М. „Д. А. Д.“ , Г. К. с ИЗ № 202/16584. В декурзус от 20.11.2016г. в качеството си на дежурен лекар, Д. А. М., е отразил: „На визитация около 11 часа болната не бе в леглото. На вечерна визитация субективно се оплаква от болки в десен фланг. Обективно-сукусио реналис отр.(-). Корем неболезнен. Няма повръщане. Пасаж - в норма. RR 110/70, Р-74; Неколкократни......не се чете....Дексофен, Фенобарбитал,...не се чете... Съобщава, че пак не действат спазмолитиците! Настоява да бъде изписана! 21.11.2016г.- 03:30ч. Н-к Х.О. Д. М. (подпис). Отказва лечение! Изписва се. Пациентка (подпис)“. На 22.11.2016г. в 01:40ч, с Досие № 781201 ищцата Р. А. А. - Й. е хоспитализирана по спешност в отдел по Обща хирургия в Болница по здравеопазване и изследвания на Тракийски университет, Г. Одрин, РТурция. Изписана е на 29.11.2016 г. Основната диагноза е: „Болка некласифицирана другаде.“ В Досие № 781201 е отразено: Дата: 22.11.2016г. Диагноза: „Перфориран апандицит + абсцес във вътрешността на коремната кухина. Извършена операция: Илеоцекална резекция + анастомоза...Пациентката постъпва в спешното О. на Медицинския факултет на Тракийския университет, където е направена ултрасонография, при която е било установено апендикс 11 см и перфорация. От гледна точка на екартиране на Пластрон апендицит бе изискана компютърна томография с интервенозно контрастно усилване. Научихме, че пациентката не е приела да се извърши изследването и била изписана по нейно желание. Причина за искането за изследването: Течна култура от вътрешността на коремната кухина. Култура от абцес от вътрешността на коремната кухина...”.
В показанията си свидетелят Д. Б. Иса А., работил като лекар в Спешното О. в М. „Д. А. Д. , Г. К. през 2016 година, във връзка с предявения му в съдебно заседание лист за преглед № 030229/12.11.2016 г. на пациента Р. А. и резултатите от назначените от същия лабораторни изследвания № 52798, сочи, че пациентката е дошла с коремна болка, като преди това са били направени болкоуспокояващи в Г. К., но болката не е отзвучала. Сочи, че при прегледа пациентката е нямала остър хирургичен корем и данни за спешност. Запознал се с кръвните изследвания, от които само левкоцитите били високи, но това можело да стане и при настинка, можело да стане и при цистит, но не било показател за остро заболяване, при каквото левкоцитите били завишени многократно и можели да достигнат до 20-25. Не може да потвърди дали е направил консултация с хирург, като в тази връзка сочи, че всичко е описано в документацията на болницата. Пуснал е ПКК и урина, защото оплакванията били в дясно и трябвало да направи разлика дали е апендицит или урологична инфекция. Сочи, че е нямало остър хирургичен корем, което да го води към апендицит и което е отразил в листа, като повишените левкоцити представляват симптом, че в организма има възпалителен процес.
В показанията си свидетеля Д. О. Ц.Р. –рентгенолог, във връзка с предявената му медицинска документация за извършеното на 18.11.2016 г. обзорната рентгенография и ехография на Р. А. сочи, че не си спомня на посочената дата да е извършвал изследване на ищцата, но е проверил в листа, видял описанието си и подписа си, като потвърждава подписа си и това, което е описал. Сочи, че ехографията е индивидуален метод на изследване, който я прави той и я разчита. Сочи, че при извършената ехография на коремната област, при наличие на интензивни газове, не е сто процентна диагноза за апендицит. Газовете затрудняват цялостно изследването. Възможно е да се забележи, но не е 100 % ехографска диагноза апендицит. Сочи, че в момента, когато я е гледал, не е видял патология, не я е отбелязал. При напреднал процес, когато има вече течност - перитонит, тогава по-лесно се виждат нещата ехографски. Сочи, че на снимката от ехограф и от протокола от ултразвуково изследване се вижда, че черен дроб, жлъчен мехур, бъбреци, панкреас, слезка и малък таз са в норма, не се вижда СПТ, резултат от образно изследване – снимка на корем. Всичко е в норма, не се вижда течност, снимка на корем- нормално и на белия дроб и част от белия дроб - нормално. Не е констатирал в коремната кухина на Р. А. свободно подвижна течност. Сочи, че специално при апендицита, за да се констатира наличие на СПТ процесът трябва да е напреднал, трябва апендикса да е спукан, да е с перитонит.
От показанията на св. Д. Ч. Т. М. – У., извършил преглед на ищцата на 18.11.2018 г. и я насочил за хоспитализация в Х. О., сектор У. на лечебното заведение се установява следното: Р. А. била препратена при него за преглед, в деня петък следобед, като преди това била минала през други консултации. След прегледа й преценил, че има проблем и трябва да бъде хоспитализирана, като се двоумил между бъбречен проблем и коремни оплаквания. Присъствал при настаняването й в отделението, назначил определени изследвания и терапия и написал в листа да се консултира с хирург. Свидетелят сочи, че имал практика да минава на следващия ден и да види болните, но не намерил пациентката в леглото. Не си спомня дали е била в тоалетна, дали е била на свиждане или на терасата, но никой не му бил предал нещо тревожно за състоянието й. Това било в събота преди обяд, около 10-11 часа. В понеделник сутринта вече разбирал, че болната е напуснала отделението през нощта. Свидетелят сочи, че когато болната дошла на преглед при него, имала болки в дясната коремна половина и нагоре, и надолу. Изследвана била кръвна картина, урина и ехограф - това били стандартните изследвания, които се назначават. Кръвната картина показвала, че имала известна левкоцитоза, т.е., че може да има възпалителен процес. Свидетелят не помни дали болната е имала оплакване за кръв в урината или дали е видял нещо подобно в медицинската документация. Сочи, че при прегледа й непосредствено преди приемането и хоспитализирането, коремът е бил мек, и това го потвърждава като обективното състояние. Сочи, че изследвания с левкоцитоза 12.6 левкоцити и еритроцетитури от 7-8 еритруцита показват възпалителен процес, който може да бъде и в бъбрека. Сочи, че понеже оплакванията изхождат в дясната коремна половина, може да се дължи на бъбреците и може да се дължи и на коремна патология. Това наложило пациентката да бъде приета в отделението, за наблюдение. Не помни пациентката да е била в много увредено състояние, да се е налагало да я придържа някой или да се е налагало придвижването й с количка, като в такова състояние болната не е била. Сочи, че болката в дясно на корема говори или за болка в бъбрека, или на самите коремни органи, че може да бъде от гинекологичен произход, от хирургичен или урологичен произход. Сочи, че окончателната диагноза за камък в десния уретер е написана, защото е написана през нощта, когато болната е напуснала отделението и дежурният лекар е написал тази диагноза. Изследванията: ЕХО КГ-Д. Бъбрек със задръжка на урина, кухина, ляв бъбрек в норма, албумин – отрицателен, са признаци, които създават съмнения за бъбречна патология, заради което, предвид състоянието й, свидетелят допуснал, че е възможно да има и допълнително заболяване.
С показанията си свидетелят Д. А. Щ.М. – хирург и Н. Х. О. при ответното лечено заведение установява следното: прегледал Р. А. на вечерна визитация на 20.11.2016 г., в която тя заемала активно положение в леглото, т.е. нямала принудително положение в леглото. Оплакала се субективно от болки в долната част на корема. Такива болки реално не били установени - нямало Блумберг - реакция на коремната стена, нямало реакция при палпацията, при проникването в дълбочина, или казано по друг начин - при натискането на коремната стена. Направил и другия преглед за урологичните оплаквания - Сукусио реналис - удряне в дясната лумбална област с ръката, което дава данни има ли К. за бъбречно заболяване. Такова не установил. Общото състояние на пациентката било добро - нямало принудително положение в леглото, не била интоксикирана, нямала повръщане, задръжка на газове и висока температура. Температурата й била 37.3 градуса. Свидетелят сочи, че не знае пациентката да е извършвала прегледи при други лекари преди постъпването й в Х. О., защото тя била урологична пациентка, приета с диагноза „Конкремент в десния уретер” и се водела от Д. Ч. М., който му казал, че е необходима консултация с хирург. Прегледал я и назначил ехография на корем и обзорна графия на корем, като и двете се оказали негативни, в смисъл, че нямало никаква находка. Сочи, че при обзорната графия на корем, когато има проблем в коремната кухина, се намират водно - въздушни нива - колекция от газове, които са около процеса, като такива пациентката не е имала. След това ехографията на корема би показала наличието на СПТ – свободно подвижна течност. Тези неща не са се установили, за да се направи заключение, че има процес в коремната кухина, възпалителен процес, който може да бъде на апендикса, и на много заболявания. Сочи, че по принцип около процеса има реактивна течност - ексудат, който се събира и се превръща в свободната подвижна течност в корема - СПТ. Сочи, че дори само при възпален апендицит има и т.нар. дежурни хидроаерични нива – сенки, които се получават около процеса. Свидетелят сочи, че докато пациентката била в Х. О. е била преглеждана два пъти от него. Единият път, когато е назначил да се направи ехография и рентгенография на корема, и вторият път, когато напуснала отделението. Обяснява, че бил дежурен през нощта, и когато застъпил й обяснил какво е направил и намерил. Тогава тя се оплакала субективно от болки, като обективно нямало клинична находка. Отначало биохимията й била в норма. Левкоцитите отначало са били 12, а в последствие на 20.11.2016г., когато застъпил на дежурство, левкоцитите са били 9.3, хемоглобин 115 и кръвно 110/70, при пулс 76, които свидетелят сочи като прилични резултати. Сочи, че при приемането й с „Конкремент в уретера” е пуснато и назначено лечение и тя е била с лечение, описано в листа - с Ципринол антибиотик. Сочи, че е твърде вероятно това да е повлияло на спадането на левкоцитите от 12 на 9.3. Левкоцитите й в деня на изписването й са 9.3 по лист. Сочи, че понякога симптомите на диагноза „Камък в уретера” и диагноза „Обострен апендицит” се припокриват, като има повече от 10 заболявания такива заболявания: тефлит, ентерит, възпаление на десен яйчник и на дясна тръба и др. Свидетелят пояснява, че има случаи, в които клиничната картина не е абсолютно ясна, като много често е такава - неясна, поради наличието на описани в медицинската литература не по-малко от 10-15 заболявания. Сочи, че в тези случаи се предприема лапаротомия експлоратива - широка огледна лапаротомия или отваряне на коремната кухина, когато няма точна диагноза. Сочи, че в ХО има утвърдени писмени вътрешни правила, в които са описани алгоритмите за осъществяване на диагностиката и лечението на апендицита. Тези неща са фактически в спазването на хирургичния стандарт. Сочи, че клиничната картина на един тежък апендицит, напреднал, е тежка. Пациентът лежи тих в леглото, със свити колене към корема, не става, не се движи, лицето му е халонирано – бледо, устните са напукани, обикновено щади корема и притиска с дясната ръка. Тези неща са очевидни, походката му е нарушена, пациентът не иска да ходи, не иска да се движи. При Р. А. категорично такова състояние е нямало. Вторият път, когато го повикала, тя била седнала на една кожена табуретка в коридора, станала, след това отишли пак до леглото, движела се спокойно, самостоятелно. Тя нямала намек на принудително положение в или извън леглото. Разговаряли и преди да напусне. Свидетелят й казал, че в момента има субективни оплаквания, което написал и в листа, като обективни – такива за остър хирургичен корем не намира, и че ще направят обезболяващи. Посъветвал я да остане до сутринта, защото тя изказала желание да си тръгне. При застъпването му на смяна за нощно дежурство в 19.30 ч. й казал да остане до сутринта, за да може, понеже тя се води урологична пациентка, с колегите да уточнят нейното състояние. После имали друг разговор с нея, като й казал да не ходи никъде в 03.00 часа сутринта сама. Тя казала, че не е сама, че мъжът й е долу в „Бърза помощ” и напуснала отделението по собствено желание. При оплакванията, които имала, не може да обясни неангажираната походка на пациентката, събирането на багажа и напускането без чужда помощ. Във връзка със соченото в исковата молба за грубо отношение към пациентката и незаинтересованост, свидетелят отрича това да отговаря на истината. Сочи, че е Н. на О. и съблюдава да има ред и дисциплина, и не може да има различно отношение към пациентите. Сочи, че когато пациент бива приет в отделението с предварителна диагноза „Остър апендицит”, го гледат поне два или три пъти преди да се пристъпи към хирургична интервенция. Сочи, че това е хирургичният стандарт – опипване с ръка, ПКК, ехографско изследване, понякога и скенер. Сочи, че не винаги болките в дясната част на корема са от апендицит. Има възпаление на бъбрека, което се казва „карбункул на бъбрека” и той изисква пак оперативен подход, но не по този начин, който е типичен, а от страна на лумботомия и лумбален разрез. Сочи, че ако пациентката не е била напуснала отделението, на сутринта състоянието й е щяло да бъде обсъдено с Д. М., че пациентката се оплаква, има субективни оплаквания, и нещата излизат от неговите правомощия и ще се направи лапаротомия - огледна, изучаваща лапаротомия, за да се види това нещо на какво се дължи, при условие, че пациентката приеме.
От назначената по делото съдебномедицинска експертиза, част хирургия и от разпита на вещото лице Д. Н. К. – д.м., специалист по Обща и Гръдна хирургия, в съдебно заседание, се установява следното: от предоставената медицинска документация е видно, че пациентката се е обърнала към спешния кабинет на М. „А. Д.“ по повод болка в корема с давност два дни, която не е била съпроводена с гадене и повръщане. Не е отразено наличие на други оплаквания, нито - по конкретно насочване за локализацията на болките /в коя част на корема са били/. Извършен е преглед от дежурния лекар, като на 12.11.2016 г. са били назначени изследвания на кръвна картина и банална урина. От 11.11.2016 г. не са предоставени изследвания и не е отразено в амбулаторния лист да са назначавани такива. Като обективно състояние е отразено кръвно налягане 120/80 и пулсова честото 74/мин, “Корем-мек, палпаторно леко болезнен около пъпа“. На 11.11.2016г. е поставена диагноза „Колика абдоминалис“ и на пациентката е изписана рецепта за домашно лечение, съдържанието на която не е отразено в амбулаторния лист. На 12.11.2016г. е отразено като обективно състояние: “АН-120/80 пулс-74, температура – 38 градуса. Корем - на нивото на Г.кош, респираторно подвижен, мек, палпаторно неболезнен, Запазена перисталтика. Сукусио реналис - отр. двустранно. От направените лабораторни изследвания прави впечатление леко завишения левкоцитен брой - 12,6 и еритроцити в урината. Поставена е диагноза „Бъбречна колика“. Направена е венозна инфузия на физиологичен серум със спазмолитици и НСПВС /Перфалган/. Дадена е рецепта за продължаване на терапията в дома, чието съдържание не е отразено в амбулаторния лист. И при двата прегледа не е правена консултация с хирург. С оглед на отразеното обективно състояние и резултати от изследванията, вещото лице прави заключение, че е била уместна консултация с У. и ехографско изследване на пикочо-отделителна система при втория преглед, което не може да прецени дали е било възможно в момента на прегледа, тъй като не познава организацията на работа в М. „А. Д.“. С оглед на отразените в амбулаторния лист от 11.11.2016г. анамнеза и обективно състояние, няма категорични индикации за спешно състояние, налагащо хоспитализация в спешен порядък. Ако се вземе предвид извършеният по - рано същия ден амбулаторен преглед от хирург /Д. Я./ и обсервирания от него остър апендицит, би могло да се обсъди с пациента евентулна хоспитализация с оглед по - детайлно наблюдение. ВЛ сочи, че не става ясно дали амбулаторният лист от този преглед е бил представен в спешния кабинет, особено в контекста на това, че на него е отразено, че пациентката отказва хоспитализация. Според отразеното в анамнезата от историята на заболяването пациентката е приета с оплаквания от: внезапно появила се от 3 дни силна коликообразна болка в дясна коремна и поясна област, гадене, повръщане, втрисане, полакиурия, дизурия. В анамнезата не е изрично отразен характера на хоспитализацията /спешна или планова/, но предвид отразените оплаквания може да се приеме, че става въпрос за хоспитализация в спешен порядък. Като обективно състояние е отразено: засегнато общо състояние, отпаднала, корем-болезнен в дясна лумбална област и по десния коремен фланг, сукл рен.декс.(+). Приемната диагноза е „Камък в десния уретер”. С оглед горепосоченото пациентката е приета за консервативно лечение. Действителната дата на хоспитализация е 18.11.2016г. По време на престоя в хирургичнотго О., на пациентката А. са били направени следните изследвания: пълна кръвна картина - двукратно проследена в динамика, банална урина - двукратно проследена в динамика, ЕКГ, коагулограма, биохимия, ехография на коремни органи, ренгеново изследване на корем. Регистрирани са следните отклонения: завишени левкоцити 12,2 при постъпването, които при проконтролирането им са в норма. В седимента от урината - наличие на еритроцити, които в динамика показват понижение. В биохимичните изследвания се наблюдават завишени стойности на АСАТ и АЛАТ, съответно 56 U/I и 130U/1, които не са били проконтролирани. Образните изследвания не показват отклонения. Било е проведено лечение с интравенозно приложени медикаменти, включващо: АБ /Ципринол 2х200мг/, спазмолтици /Папаверин, Бусколизин, Но-шпа/, инфузионни р-ри, Н2-блокер /Квамател/, НСПВС/Алмирал/. На въпроса: „Имала ли е пациентката симптоми на възпален или перфориран апендицит, на абсцес; какви според практиката следва да бъдат симптомите, за да бъде поставена диагноза обострен и перфориран апендицит, абсцес и какви са начините те да се установят”, вещото лице отговаря по следния начин: понятия „възпален апендицит“ и „обострен апендицит“ не съществуват в медицинската терминология. “Остър апендицит“ е медицинска диагноза, означаваща възпаление на апендикуларния израстък на сляпото черво, полулярен още като апендикс. Най-честите симптоми при остър апендицит са болка в десен долен квадрант на корема, с постоянен характер; възможно е в началото на оплакванията да е съпроводена с гадене и повръщане, поява на субфебрилна температура /до 38 градуса/, учестяване на сърдечната дейност. Възможна е поява на отклонения по отношения на отделянето на изпражнения - затруднения в отделянето вследствие на чревна пареза или обратното изява на диария. Обективно се установява палпаторна болезненост в десен долен квадрант на корема с мускулна защита /неволево контрахиране на мускулатурата на коремната стена/ и положителни симптоми на перитонеално дразнене. От лабораторните изследвания се установява завишен левкоцитен брой/над 15/, ускорена СУЕ и завишен С-реактивен протеин. Перфорацията на възпаленият апендикс е част от еволюцията на възпалителния процес при липса на своевременно лечение. Тя може да доведе до дифузен перитонит, когато съдържимото на апендикса започне да изтича свободно в коремната кухина, или до периапендикуларен абсцес, когато околните органи успеят да ограничат изтичането само в областта около апендикса. Симптомите на перитонита са свързани с разпространения на болката в целия корем, спиране на отделяна на газове и изпражнения, значително влошаване на общото състояние с обща отпадналост, понижаване на кръвното налягане, изразена тахикардия. Обективно се установяват мускулна защита и перитонеално дразнене по целия корем и не се долавя чревна перисталтика при аускултация. При оформяне на периапендикуларен абсцес симптомите не се променят толкова драматично. По отношение на коремната находка обикновено няма съществена промяна в състоянието. Промените са повече в общото състояние и са свързани с прояви на интоксикационен синдром, свързан с висока температура - над 38 градуса, обща слабост, хипотония. Цитираните по-горе лабораторни показатели са със значително завишени стойности. Според изложеното, като се вземат предвид цитираните оплаквания на пациентката А., вещото лице не може да заяви, че е имало категорични данни за остър апендицит или още по - малко на тъкъв усложнен с абсцес. Категорично дианозата „Периапеникуларен абсцес“ предоперативно може да се постави само с компютърна томография или ядрено - магнитен резонанс на корем, назначаването на които могат да се обосноват при основателни съмнения за такова заболяване от обективното състояние и извършените образни и лабораторни изследвания, като такива в случая не са налични. На въпроса: „Според симптомите и извършените изследвания следвало ли е да бъде извършено Х. лечение и в кой момент е следвало да се направи”, вещото лице дава следния отговор: според приложените по делото копия от медицинската документация от Х. О. на М. “А. Д.“, симптомите и състоянието на пациентката, както и резултатите от проведените изследвания не сочат за наличие на индикации за оперативно лечение в спешен порядък. На въпроса: „В какво общо и здравословно състояние е преустановено лечението на Р. А. в М.“А. Д.“ Г.К. на 21.11.2016г. И в какво общо и здравословно състояние е приета в унивелрситетската болница в Г. Одрин на 22.11.2016г., и каква е причината за приемането и там”, вещото лице дава следния отговор: пацентката А. е напуснала хирургичното О. на М.“А. Д.“ по собствено желание, в състояние неразличаващо се съществено от състоянието й при постъпването в същото. Причината за хоспитализирането на пациентката в университеската болница в Г.Одрин са същите оплаквания, станали причина за хоспитализацията й по-рано в М.“А. Д.“ и установената в друго лечебно заведение в РТурция компютър томографски данни за вероятен периапендикуларен абсцес.
Какво е било състоянието й в момента на приема не може да се прецени, тъй като същото не е отразено в приложената епикриза. Според епикризата от университетската болница в Г. Одрин извършената операция е била по спешност. Според цитирания в същата епикриза оперативен протокол е установена „перфорация на апендикса и наличие на абсцес в тази област“. Единственото изследване, отразено в епикризата е ултрасонография на корем, която установява единствено наличие на течност между чревни бримки в долен коремен квадрант. Посочено е, че е предложено извършване на компютърна томография, която пациентката е отказала. Резултати от никакви други лабораторни, микробиологични и патоанатомични изследвания не се намират в епикризата. Пред- и постоперативно е проведено лечение с антибиотици, инхибитори на протонната помпа, аналгетици вкл. НСПВС и опиоидни аналгетици, нискомолекулярен хепарин. На въпроса: „В причинна връзка ли е проведената в Одринската болница операция на Р. А. на 22.11.2016г с проведеното /непроведеното/ лечение в М.“ А. Д.“ , Г.К.”, вещото лице отговаря така: за да се отговори коректно на този въпрос е необходимо да разполага с пълния комплект от резултати от проведените в университетската болница в Г. Одрин, пред- и постоперативно изследвания на пациентката. Заявява, че не познава стандартите за медицинска документация в РТурция и не може да прецени дали предоставеният като „епикриза“ документ е окончателна такава или е някаква форма на „етапна епикриза“. Правят впечатление някои съществени пропуски и неясноти в горепосочения документ. В рубриката „Диагноза“, като главна такава е посочена: “Болка некласифицирана другаде“. В тази връзка вещото лице сочи, че в международната класификация на болестите съществува горецитираната диагноза, но тя в най-добрия случай може да бъде симтом, не окончателна диагноза на пациент, понесъл оперативно интервенция. Липсата на резултати от микробиологични и патоантомични изследвания не позволяват да се изгради мнение за реалната окончателна диагноза. Единственият ориентир за преценка остава описанието от оперативния протокол, от който остават значителни неясноти и въпроси, на които ВЛ не може да си отговори. Поради тези факти даването на становище за причинно-следствена връзка между двете хоспитализации би било чисто спекулативно и несериозно. По отношение резекцията на черва, поради изложените в отговора на предишния въпрос причини, не може да прецени съществувала ли е реална необходимост от извършване на такава. Периапендикуларният абсцес сам по себе си не е в никакъв случай индикация за чревна резекция. Обичайното поведение в такива случаи включва премахване на гнойта, отстраняване на остатъка от апендикса, ако има такъв, затваряне на цекума /мястото на дебелото черво от където започва апендикса/, и дрениране навън на оформената абсцесна кухина. Обосновката от оперативния протокол: “Наблюдавано бе, че 20 см проксимално на илеоцекалната област има исхемия и инфекция на мезото на тънките черва“ буди недоумение. Понятията „исхемия“ и „инфекция“ в патогенетичен и патохистологичен смисъл са до голяма степен изключващи се. Сочи, че в 16-годишната си практика като хирург не е имал случай на пациент, при който да се наложи първична чревна резекция поради периапендикуларен абсцес. В този смисъл изразява сериозни съмнения относно обосноваността на извършения обем на оперативната интервенция. ВЛ сочи, че най-често срещания срок в литературата за получаването на перфорация на обострен апендицит и за развитие на абсцес е около 72 часа след началото на оплакванията. В практиката се срещат значителни вариации, като се е случвало наличие на перфорация и преди 12-я час, както и липса на такава след 7-я ден. При налчие на периапендикуларен абсцес и липса на оперативна намеса, съществуват реални рискове от развитие на перитонит или сепсис, всяко от които потенциално може да завърши със летален изход. На въпроса: „Лечението на Р. А. и здравната помощ, оказани и в М. “А. Дафовски“ , Г. К., били ли са проведени съгласно медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика“, вещото лице дава заключение, че от приложената в делото медицинска документация, не намира съществени пропуски и не счита, че има нарушения на медицинските стандарти и добрата медицинска практика. На въпроса: „Възстановила ли се е Р. А. от причинените й здравословни усложнения и до каква степен” ВЛ заявява, че формулировката „причинените й здравословни усложнения“ предполага доказана вина за нанесена увреда върху здравето на пациентката, каквато от приложената по делото документация не установява. Колкото до степента на възстановяването и от оперативната интервенция и сегашното състояние на пациентката, приложената медицинска документация от амбулаторни прегледи е крайно недостатъчна за обективна преценка. На въпроса: „При хоспитализирането на ищцата Р. А. в О. по хирургия към М. “А. Д.“ , Г. К., считано от 18.11.2016 г. до 21.11.2016 г. включително, спазени ли са лечебно-диагностичните алгоритми и медицински стандарти за лечение на остър апендицит“, вещото лице дава следното заключение: пациентката е хоспитализирана в О. по хирургия към М. “А. Д.“, Г.К. с диагноза „Камък в десния уретер“, а не с диагноза „Остър апендицит“ и би следвало да е третирана по друг алгоритъм и съгласно медицинския стандарт по „У.“, а не по „Обща хирургия“. Въпреки това, поради факта, че едното заболяване влиза в деференциално диагностичния план на другото, на пациентката са направени всички необходими изследвания съгласно алгоритъма и медицинския стандарт. Вещото лице сочи, че не установява съществени пропуски в проведената от хирургичното О. на М. “А. Д.“ , Г.К. Д. и лечение на пациенката Р. А.. Не може с категоричност да се приеме, че полученият периапендикуларен абсцес /ако се приеме, че това е окончателната диагноза/, е в следствие на неадекватни медицинско обслужване от страна на М.“А. Д.“ , Г. К.. В съдебно заседание вещото лице дава и следните допълнителни обяснения: диагнозата „остър апендицит” 90 % се поставя чисто клинически, тоест, с преглед. Има специфични симптоми, които се свързвани с болка на определено място, нарича се илеоцекална област. Това е по – популярно като долната дясна част на корема. За да се постави диагноза „остър апендицит”, трябва да има специфична болка, която се характеризира с постоянност на оплакванията, няма моменти, когато оплакванията отминават. Болката при преглед е характерна с това, че при натиск коремната стена реагира много силно, болката се засилва до такава степен, че болният не може да търпи натиска. При отпускане на коремната стена болката се усилва още повече. Има и други специфични симптоми, които са свързани с промяна положението на тялото, с каране болния примерно да повдигне десния си крак в изпънато положение, при което болката се засилва и т.н. Съответно могат да се търсят отклонения в лабораторните изследвания, най-често от които е завишаване на левкоцитите, като при един остър апендицит те обикновено са левкоцитен брой 18-20 и нагоре. В случая са отразени левкоцитен брой 12,6, в динамика са били 9, което общо взето трудно се връзва с диагноза „остър апендицит”. Температурата би могла да е симптом на апендицита, но не е задължителна. Най-често при възрастни пациенти е от порядъка на 37,6 - 37,5 градуса. Температура 38 градуса и нагоре като цяло не е типична за апендицит в зряла възраст. Такава температура е по-често срещана при деца и то обикновено под 10 години. Тези левкоцити не са типични за остър апендицит. Обичайната картина на остър апендицит при постъпването трябва да са поне левкоцитен брой 14-15 и при неизвършване веднага на оперативно лечение и проследяване, или трябва да се задържат или да се завишат още, нормално стигат до 18-20 броя левкоцити. Нивото на левкоцитите би могло да се повлияе от проведена антибиотична терапия, но може и да не се повлияе. Може да се стационират, може да се понижат, може и да се повишат. Като цяло апендицита не е заболяване, което се влияе съществено от антибиотична терапия. Завишените левкоцити по принцип са неспецифичен симптом за възпалителен процес в организма. Неопериран апендицит, само с антибиотично лечение обикновено, не води до нищо. Сукусио реналис е изследване за бъбрека. На единия проведен преглед в Спешното О. пише, че резултатът е положителен, а на другия пише, че е отрицателен. Диагнозата „Колика абдоминалис” е по- скоро състояние, отколкото диагноза. Това означава буквално болка в корема, което само по себе си не е медицинска диагноза, а по-скоро симптом. За втората поставена диагноза, която вече е „бъбречна колика” основанието на уролога е това, че са намерили еритроцити в урината, което по принцип при едно нормално състояние не би трябвало да има. Еритроцитите са червени кръвни клетки или кръв в урината. Кръвта в урината може да е симптом за апендицит понякога, ако има специфично разположение назад към бъбрека, може да даде такива отклонения, но не е типична проява. Това, което най-много говори против апендицит е състоянието, което е описано като чисто обективно намерено състояние на корема. Високата температура не е задължително да е симптом на апендицита, но може и да е. Отразено е при втория преглед на 12-ти ноември – 38 градуса. Болка в корема е много общо понятие. Не е отразено никъде, че има болка на това специфично място. Леко завишен левкоцитен брой - не е специфично, може да е завишено от една вирусна инфекция. Най-важният симптом на апендицита е болка в илеоцекална област, данни за перитонеално дразнене. Никъде, в нито един от прегледите не е споменато, че има болка в тази област. Спомената е болка в корема на едно място, конкретизирана е около пъпа и никъде другаде не е конкретизирана болка. Никъде не е споменато, че има данни за перитонеално дразнене. Специфичната болка, ако се говори за десен бъбрек, е отзад в лумбалната област. Може да има ирадиация, това значи насоченост на болката, когато болката може да върви надолу към слабините. По принцип при бъбречна колика проблемът обикновено е това, че има камъче, което тръгва по хода на уретера и тя предизвиква болката. Няма категорични индикации при тези симптоми, които да налагат консултация с хирург. Няма симптоми, които категорично да говорят за апендицит. Има поне 20 други коремни заболявания, които могат да протичат със същите оплаквания. По принцип при съмнение за бъбречна колика е редно да се направи ехография на пикочоотделителна система. Консултация с хирург би следвало да се назначи, ако има съмнения за Х. заболяване, каквото е апендицитът. В случая няма съмнение за такова Х. заболяване. При данните, които са в документацията, не би имало съмнения за апендицит. Хоспитализация от спешен порядък означава заболяване, което изисква лечение, което да започне незабавно или ако се налага оперативна интервенция, тя да бъде извършена в рамките на следващите 24 часа или до 72 часа. В случая пациентката е приета с диагноза, която предполага бъбречна колика, която вече в продължение на няколко дни не се повлиява от амбулаторното лечение и което е индикация за болнично лечение. За оперативна интервенция не по спешност има две ситуации. Едната ситуация е така наречената лапароскопия. Тя се прави в планов порядък, когато има състояние, което не може да се уточни с изследвания и вече е като последна диагностична мярка, която може да премине в лечебна мярка. Лапароскопия е метод на ендоскопска хирургия, при който се оглежда с камера коремната кухина, евентуално да се открие каква е причината на оплакванията. За друга планова операция не може да се говори, защото в момента няма поставена диагноза, която да налага оперативно лечение в планов порядък. По отношение на поведението на пациентката Р. А. в М. „Д. Ат. Д. и нейното напускане преди поставяне на диагнозата и консилиума, който е трябвало да я определи, вещото лице счита, че, ако сутринта е бил направен един консилиум, най-вероятно е щяло да се стигне до операция при неповлияване. Времето, което пациентката е прекарала в болницата, от приемането до напускането, е стандартно време за лечение на бъбречна колика. Бъбречните колики, които се проявяват по-кратко не се лекуват болнично, а се лекуват амбулаторно. По отношение на тези данни, които самата ищца сочи, че на моменти се чувства добре, а на моменти болката е засилена до степен, че тя е прегъната на две, не са типични оплаквания. В смисъл, ако човек има нормално развиващ се апендицит, дори довел до абсцес, оплакванията прогресират. Няма да има период, в който да се подобрява или да се чувства по-добре. Това, че са направени спазмолитици, че са правени антибиотици, няма да повлияят съществено на развитието на процеса. Тази болка на засилване и преминаване е много характерна за бъбречната колика. Там по принцип болката е коликообразна, в смисъл - засилва се, но има момент, в който изчезва. Може и напълно да изчезне, а след това пак се появява и т.н. Човек, който е с такова тежко възпаление трудно би могъл да слезе по стълбите, примерно един или два етажа или да се придвижи сам. Задължително е да има поне някой да го подпомага. Движението му ще е затруднено при всички положения.
От показанията на св. Ф. С. Я. – съпруг на ищцата, се установява следното: болката започнала внезапно в долната дясна част на корема и от към гърба. Отишли в спешното О. първо, а на следващия ден при личния лекар Д. Н.. Вечерта в спешното не оказали някаква помощ, тъй като корема бил мек. Вечерта болката ту идвала, ту преминавала. Личната лекарка я прегледала и казала, че има съмнение за апендицит и ги насочила за преглед към Д. Я.. Изследванията, които били назначени от личния лекар станали следобед и тогава се явили при Д. Я. към 15.00 часа следобед. Той я прегледал и й направил инжекция. Предупредил ги, че ако тази инжекция има ефект, или дори и да няма ефект, след два - три часа да отидат в спешното. След два - три часа, към 18.00 часа, дошли в спешното О. в болницата. Прегледали корема на съпругата му с палпиране и казали, че коремът е мек и й пуснали система. Ищцата предала, че има съмнение от Д. Я. за апендицит, но в спешното казали, че няма такава опасност и я пуснали в къщи. Болките продължили. На следващия ден – събота, отново се свързали с личната лекарка, която по телефона изписала някакви обезболяващи. В неделя Д. Н. извикала Д. К. да я прегледа. Той я прегледал пак с палпиране и казал, че няма вероятност за апендицит. През тези дни съпругата му не се била оплаквала от кръв в урината. За тази кръв в урината им казал Д. А., в събота, когато отишли на преглед и той взе урина за изследване. В понеделник пак отишли до Д. Н., която ги насочила към гинеколог. Там имало много хора, болките на съпругата му били силни, детето било с тях и тя казала, че няма да може да изчака, и се прибрали вкъщи. Впоследствие пак дошли при Д. Н. и тя казала да използват изписаните обезболяващи лекарства. Минали така вторник и сряда. В четвъртък отново отишли при Д. Н. и тя ги насочила при Д. М. в болницата. Той я прегледал и казал, че съпругата му трябва да се хоспитализира в неговото О., в урологията. Постъпила в петък, направили й изследвания. В събота болките ту преминавали, ту пак се появявали. Пускали й системи, правели й някакви инжекции, но болките били на етапи. През този ден свидетелят ходел на свиждане. Когато свършвала системата съпругата му се изправяла и излизали на терасата. Казвала, че болките й минават с тези инжекции и лекарства. Правели й също изследвания, давали и й медикаменти в болницата. Не си спомня дали в неделя през деня е ходил на свиждане. Вечерта на същия ден, след 22.00 часа съпругата му се обадила с оплакване, че болката е силна и не издържа. Свидетелрят й казал да помоли докторите и сестрите да й помогнат. Сестрата й е направила инжекция. След един- два часа пак му се обадила и му казала, че й е много зле. Казала, че понякога сестрите се държат зле с нея. Казал й да ги повика, тъй като това им е работата. Съпругата му отишла при медицинската сестра и сестрата извикала Д. М.. Той й е казал, че са направени необходимите изследвания, че нищо не се вижда и че на другия ден, на визитацията, ще решат какво да правят. Д. М. й е казал, че за първи път вижда такава болка и какво иска от тях. На сутринта в 02.30 часа сутринта, в неделя срещу понеделник, ищцата казала на свидетеля, че не я гледат добре и че нещо не е наред. Попитал я какво да правят. Звъннал и на родителите й. Казал им, че не могат да чакат, защото нещо става. Те го попитали къде ще ходят, да не са луди, тъй като вечерно време никъде няма да ги приемат. Свидетелят им казал, че ще отидат при специалисти да й видят състоянието. Дошъл пред болницата и казал на съпругата си да помоли лекарите да я изпишат и да ходят при други специалисти. Съпругата му се съгласила с него, като изразила мнение, че не получава нужното лечение. Помолила се на лекарите да я изпишат, но лекарите й казали, че доброволно напуска и е подписала нещо. Свидетелят я чакал пред спешното О.. Тя дошла при него наведена, сама, без придружаващ от хирургията. Качили се в колата и се чудили къде да ходят, в П. ли, в Хасково ли. Чували били, че в Хасково много режат, касапи им викат. Решили да отидат в Одрин. Свидетелят взел паспортите от вкъщи и тръгнали. Майка й и баща й не били съгласни, защото било нощно време. Отишли в държавна болница в Одрин, в урологията. Оттам им обяснили, че има проблем в единия бъбрек, но се усъмнили, че не е за тях, защото коремът е надут и ги насочили към хирургията. Отишли при хирург и той ги насочил към ехограф. Ехографът казал, че има спукан апендицит и незабавно трябва да се оперира. Тамошният хирург ги убедил, че не трябва да се оперира тук в държавната болница, защото не разполагат с необходимия екип, и че ако нещо се случи по време на операцията, в такова изрязано състояние ще се наложи да я преместят в Университетска болница, затова е по-добре да напуснат тази болница и да отидат направо в там. В държавната болница направили изследвания, томография, но в Университетска болница пак направили същите изследвания, защото тези не ги признали. Към 17.00 часа вече отишли в Университетската болница и там започнали изследвания. На следващия ден им обяснили, че не трябва да се оперира по спешност, а трябва да се прибегне до безкръвна операция. В Университетската болница ги приели в спешното О., а оттам - в някакво друго О. и на следващия ден им предложили томографско изследване, преди да я оперират, защото било задължително. С това изследване щели видят какво точно е вътре и да преценят точната операция. Всички изследвания приключили същия ден на 22.11.2016 година. Операцията не била решена. Казали, че може да я оперират след един час, но чакат да решат, тъй като се събрала някаква комисия. Оперирали я към края на деня, към 17.00 часа, тъй като била нестабилна. Искали за начало не да я оперират, а с друга техника да пробват, да направят някаква безкръвна операция, като се колебаели. Държали съпругата му под наблюдение един ден преди да я оперират. Давали й някакви лекарства, но била постоянно под наблюдение. Искали с безкръвна операция да отстранят апендицита. Съпругата му не била съгласна за томографията да й се направи втори път, защото се страхувала от разболявания, заради облъчванията. Един ден като изчакали и състоянието й се влошило. Наложило се да я оперират по другия начин, а не безкръвно. След операцията останали в болницата една седмица. Имала дрен, за да се изчисти кръвта и след една седмица казали, че вече се стабилизира, но не трябва да лежи дълго време с тази операция в болницата, заради вътрешноболнични инфекции, и я изписали от там.
При така установените факти и обстоятелства по делото, се налагат и следните изводи: съгласно разпоредбите на чл. 49 ЗЗД, този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението й. Фактическият състав на непозволеното увреждане включва елементите – противоправно деяние /действие, бездействие/ на лице, на което е възложена работа по трудов или друг вид договор, причинена вреда при или по повод изпълнението на възложената работа, вина, пряка и непосредствена причинна връзка между противоправното поведение и причинения вредоносен резултат. Отговорността на ответника при предявен иск с правно основание чл.49 ЗЗД е безвиновна, гаранционно - обезпечителна и за ангажирането й следва да се установи качеството му на субект, който е възложил на прекия причинител на вредата извършването на работата по повод или във връзка с която са настъпили вредите. В тази връзка, няма спор по делото, че ответното лечебно заведение има качеството на възложител по смисъла на чл. 49 ЗЗД по отношение на дежурния на 11.11.2016 г. лекар – Д. Е. Д., дежурния на 12.11.2016 г. лекар – Д. Б.А., работещи в Спешно О. и на лекарите в Х. О. на болницата – Д. А. М. – хирург и Н. ХО и Д. Ч. М. – У. в сектор У. на същото О., въз основа на трудов договор; както и че извършените прегледи, назначено и проведено лечение на ищцата от посочените лекари са при изпълнение на възложената им работа.
От събраните по делото и обсъдени доказателства не се установява твърдението в исковата молба, че бездействието на лекарите при извършените на 11.11.2016 г. и 12.11.2016 г. прегледи в спешното О., изразяващо се в липса на консултация с хирург, е довело до сериозни усложнения в здравословното състояние на ищцата, като перфорация на апендикса с абцес и резекция на червата. В тази връзка, по повод извършените на посочените две дати прегледи на ищцата от дежурните лекари Д. Д. и Д. А. в спешното О. се установява от заключението на вещото лице, че с оглед на отразените обективно състояние и резултати от изследванията, няма категорични индикации, които да налагат консултация с хирург, както и че в документацията няма отразени симптоми, които категорично да говорят за хирургичното заболяване апендицит, и няма съмнение за такова Х. заболяване. В тази връзка е и посоченото, че, ако пациентката е била представила амбулаторен лист от прегледа при хирурга Д. Я., извършен по-рано през деня на 11.11.2016 г., във връзка с отразеното в листа съмнение за остър апендицит, би следвало да се направи нова консултация с хирург и с оглед на заключението на хирурга, да се предприеме евентуално хоспитализация или не. Въз основа на горното съдът приема, че не се установява лекарите в спешно О. да са проявили бездействие по отношение състоянието на ищцата, предвид обстоятелството, че не са провели консултация с хирург, тъй като състояниято на ищцата при прегледите не е налагало такава, поради липсата на категорични данни за остър корем, което ведно с резултатите за еритруцити в урината, е насочило лекарите към наличието на бъбречен проблем, за което е било предписано лечение. Или, следващият се извод е, че не е налице бездействие от страна на лекарите от спешното О., а извършените от тях действия не са в причинна връзка с твърдяната от ищцата настъпила перфорация на апендикса с абцес и резекция на червата. В подкрепа на този извод на съда е и обстоятелството, че включително при извършения на 13.11.2016 г. последващ преглед от хирурга Д. К., също е било изказано съмнение за камък в бъбрека, а на 18.11.2016 г., ищцата е била прегледана от специалист-У. – Д. М., който е насочил ищцата за хоспитализация именно с такава диагноза.
На следващо място, не се доказва по делото твърдението в исковата молба за липса на точна и адекватна диагноза на лекарите в хирургичното О. на ответното лечебно заведение, както и за проявена незаинтересованост и грубо отношение, в частност от страна на дежурния на 20.11.2016 г. през нощта хирург и Н. на отделението Д. М. по отношение на ищцата, при болничния й престой. Установява се, че на 18.11.2016г. ищцата е насочена от личния лекар Д. Н. и е прегледана от уролога Д. Ч. М., който след прегледа и от повторените параклинични изследвания в деня на прегледа (Ехография, Урина, ПКК), с отчетени завишени стойности на левкоцитите - 12.4 г/л. урина - 4-5 еритроцита, десен бъбрек със задръжка на урина първа степен, ляв бъбрек в норма, е преценил, че в момента се касае за пролонгирана бъбречна криза с насочване на пациентката за хоспитализация с диагноза „Камък в уретера. Бъбречна колика, неуточнена”, за провеждане на консервативно лечение. На посочената дата следобяд (петък), ищцата е била приета в Х. О., сектор У. на лечебното заведение. По време на престоя в хирургичното О., са били направени следните изследвания на ищцата: пълна кръвна картина - двукратно проследена в динамика, банална урина - двукратно проследена в динамика, ЕКГ, коагулограма, биохимия, ехография на коремни органи, ренгеново изследване на корем. Било е проведено лечение с интравенозно приложени медикаменти, включващо: АБ /Ципринол 2х200мг/, спазмолтици /Папаверин, Бусколизин, Но-шпа/, инфузионни р-ри, Н2-блокер /Квамател/, НСПВС/Алмирал/. На следващия ден (събота преди обяд) след приема, Д. М., при посещение на ищцата в болничната стая, за да я види, не я намерил в леглото, като от дежурния през този ден медицински персонал не му е било предадено нищо обезпокоително за състоянието й. На 20.11.2016 г., след застъпване на нощно дежурство, дежурният лекар Д. М. прегледал ищцата с оглед искането на уролога Д. М. за консултация с хирург – извършил коремна палпация, след което и преглед на десния бъбрек чрез метода Сукусио реналис. Хирургът се запознал с резултатите от кръвните й изследвания, с резултатите от назначената по-рано ехография на корем и обзорна графия на корем, които са били негативни, и въз основа на съвкупната преценка от прегледа, при който установил, че болната няма принудително положение в леглото, а заемала активно такова, не установил и Блумберг – реакция при натискане в дълбочина на коремната стена, при аускултиране на перисталтиката не установил патологична такава, при липса на данни за гадене и повръщане, и от резултатите от изследванията и графия на корем, стигнал до заключението, че към този момент обективно липсват данни за остър хирургичен корем и за необходимостта от предприемане на спешно Х. лечение. През същата нощна смяна, след прегледа, дежурният хирург е бил повикан от ищцата, когато тя му съобщила, че има болки и иска да си тръгне. Било й обяснено, че оплакванията й са субективни, че няма данни за остър корем, че й се правят необходимите за болките обезболяващи. Обяснено й било и това, че през нощта няма практика да се изписват пациенти, посъветвана била да изчака до сутринта, когато положението й ще бъде обсъдено с Д. М., тъй като се води пациент на урологията и ще се вземе решение. Все в тази връзка е и заключението на вещото лице, че с оглед хоспитализацията на пациентката с диагноза „Камък в десния уретер“, а не с диагноза „Остър апендицит“, би следвало да е третирана по друг алгоритъм и съгласно медицинския стандарт по „У.“, а не по „Обща хирургия“. Вещото лице сочи, че въпреки това, поради факта, че едното заболяване влиза в диференциално-диагностичния план на другото, на пациентката са направени всички необходими изследвания съгласно алгоритъма и медицинския стандарт. Вещото лице не е установило съществени пропуски в проведената от хирургичното О. на М. “А. Д.“ , Г. К. Д. и лечение на пациенката Р. А., като не може с категоричност да се приеме, че полученият периапендикуларен абсцес /ако се приеме, че това е окончателната диагноза поради липса на резултати от патоанатомично изследване на материала, който е премахнат по време на оперативната интервенция/, е следствие на неадекватно медицинско обслужване от страна на М. “А. Д.“ , Г. К.. По отношение на поведението на пациентката Р. А. в М. „Д. Ат. Д. и нейното напускане преди поставяне на диагнозата и консилиума, който е трябвало да я определи, вещото лице счита, че при условие, че не е била напуснала отделението, ако сутринта е бил направен един консилиум, най-вероятно е щяло да се стигне до операция при неповлияване. Сочи, че времето, което пациентката е прекарала в болницата, от приемането до напускането, е стандартното време за лечение на бъбречна колика. По данните на ищцата, че на моменти се чувства добре, а на моменти болката е засилена до степен, че тя е прегъната на две, вещото лице сочи, че не са типичните оплаквания, защото при нормално развиващ се апендицит, дори довел до абсцес, оплакванията прогресират, като няма да има период, в който болният да се подобрява или да се чувства по-добре. Спазмолитиците и антибиотиците не повлияват съществено на развитието на процеса, а болката на засилване и преминаване, която е коликообразна, е много характерна за бъбречната колика. Вещото лице не установява да е имало категорични данни за остър апендицит или още по - малко на такъв усложнен с абсцес при ищцата, като същата е напуснала хирургичното О. в състояние, неразличаващо се съществено от състоянието й при постъпването в същото. Причината за хоспитализирането на пациентката в университеската болница в Г. Одрин са същите оплаквания, станали причина за хоспитализацията й по-рано в М. “А. Д.“ и установената в друго лечебно заведение в РТурция компютър томографски данни за вероятен периапендикуларен абсцес. Предвид всичко обсъдено дотук съдът приема, че не се доказва по делото, да се е наложило ищцата да поеме инициативата за собственото си лечение, предвид спешността на случая, нетърпимите болки, в състояние на температура и треска така, както се твърди в исковата молба. Не се доказва също така и твърдението за необходимостта от бърза хирургична намеса, поради което не можела да изчака до сутринта. Тези твърдения не само не се доказват по делото, но и се опровергават от данните, съдържащи се в показанията на св. Я. и медицинската документация от лечението на ищцата в болничните заведения в Г. Одрин, и от които се установява, че ищцата и съпругът й не са очаквали тя да бъде оперирана, че в държавната болница в Г. Одрин, в която са отишли на преглед на 21.11.2016 г. рано сутринта не се е пристъпило веднага към операция и през същия ден е била без лечение, късно следобяд е постъпила в университетската болница, в която е била поставена под наблюдение и на медикаментозно лечение, продължило и на 22.11.2016 г., а оперативното лечение е предприето към 17.00 часа, поради нестабилност на състоянието й. В тази връзка не се установява и твърдението в исковата молба, че поради тежкото й състояние била изпратена от държавната болница в университетската болница в Г. Одрин, за да бъде опрерирана от професор, а се установява, че хирургът от държавната болница предложил на ищцата да постъпи в университетската болница, защото, ако настъпи някакво усложнение по време на операцията, ще се наложи да бъде транспортирана там. Съдът приема за недоказано и твърдението в исковата молба, че липсата на окончателна диагноза в хирургичното О. на ответното лечебно заведение е довело до последвалите усложнения, създали опасност за живота й, като перфорация на апендикса с абцес и наложилата се резекция на червата с поставяне на анастомози. Установява се по делото, че ищцата е напуснала хирургичното О. по собствено желание, с отказ от лечение. Съгласно чл. 90, ал. 1 от Закона за здравето, пациентът може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започнатата медицинска дейност. В случая е налице отказ от страна на ищцата, удостоверен в медицинската документация съгласно изискването на ал. 2 на посочената разпоредба, което има за последица прекъсване на лечебно-диагностичния процес.
Предвид изложеното дотук, съдът намира, че не се установява по делото противоправно поведение от страна на лекарите в спешното и хирургичното О. на ответното лечебно заведение, изразяващо се в бездействие и неадекватни, несвоевременни и некачествени действия по отношение здравословното състояние на ищцата. Съгласно разпоредбите на чл.79 от 3акона за здравето, медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Чл. 80 ЗЗ предвижда, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Установените основни принципи на правото на медицинска помощ в чл. 81, ал. 2 ЗЗ са своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ. Посочените разпоредби налагат извода, че противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т.4 от ЗСОЛЛДМ, с основните принципи на правото на медицинска помощ.
По делото няма събрани доказателства, които да наведат на извод, че поведението на всички лекари от ответното лечебно заведение, които са извършили прегледи и провели лечение на ищцата, е било в противоречие с посочените принципи. Установи се обратното, - че предвид наличните данни и информацията, с която са разполагали лекарите, извършените от тях действия сочат на полагане на дължимата грижа за установяване здравословния проблем на ищцата и лечението му, при липса на данни за спешност на състоянието й. Не се установява каквото и да било конкретно поведение на лекари при ответното лечебно заведение, навеждащо на извод за грешка, пропуск, отклонение, немарливо отношение към здравето й и забавяне в лечението й. В тази връзка следва да се посочи, че в тежест на ищцата е да докаже всички предпоставки на деликтната отговорност, в това число наличието на точно определено поведение /действие или бездействие/, нарушаващо правния порядък по конкретен начин. Посочените в исковата молба като такива действия и бездействия, не се установяват по делото. Противоправността на поведението, за разлика от вината, не се презюмира. Ищецът трябва да установи този елемент от фактическия състав на чл. 45 ЗЗД при условията на пълно и главно доказване, което означава да създадат у съда сигурно убеждение в съществуването му, като всяко съмнение по този въпрос е за негова сметка, тъй като носи доказателствената тежест, респ. неблагоприятните й последици. С оглед събраните доказателства, съдът счита, че такова поведение не се установи. Не се доказа и наличието на причинна връзка между поведението на лекарите, респ. предприети от тях действия - извършените изследвания, назначеното и проведено лечение, и полученият периапендикуларен абсцес /ако се приеме, че това е окончателната диагноза поради липса на резултати от патоанатомично изследване на материала, който е премахнат по време на оперативната интервенция/. По делото, от показанията на св. К. А. – майка на ищцата и Ф. Я. – неин съпруг, са установени по несъмнен начин настъпили неимуществени вреди за ищцата - увреждане на здравето, усложнения, тежък и продължителен период на възстановяване, претърпени с голям интензитет болки и страдания, ограничени социални контакти и възможности, които обаче не са следствие от виновно противоправно поведение на лекуващите я лекари от ответното болнично заведение и не се намират в пряка причинна връзка с такова, поради което не следва да бъде ангажирана тяхна деликтна отговорност за репарация, респ. - обезпечително-гаранционната отговорност в качеството на възложител на работата на ответното лечебно заведение. Ето защо предявеният за разглеждане иск по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД следва да се отхвърли изцяло, като неоснователен и недоказан.
Неоснователността на главния иск налага извод за неоснователност и на акцесорната претенция за присъждане на законна лихва върху претендираното обезщетение в размер на 80 000 лв., считано от датата на увреждането 22.11.2016 г. до окончателното изплащане на сумата.
При този изход на делото на ответника се следват изцяло претендираните и направени по делото разноски съгласно представените списък по чл. 80 ГПК и договор за правна защита и съдействие от 01.03.2019 г. в размер на 5 280 лв., представляващи платено адвокатско възнаграждение с включено ДДС.
Мотивиран от горното, Кърджалийският окръжен съд
Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ предявения от Р. А. А., ЕГН *, от Г. К., жк *, със съдебен адрес: Г. С., ул. „К.Б.” №* срещу М. „Д. Ат. Д. , ЕИК *, Г. К., Б. „Б. № *осъдителен иск по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД за заплащане на сумата от 80 000 лева, представляваща обезщетение за претърпени от ищцата неимуществени вреди – физически и психически болки и страдание, вследствие на действията и бездействията на лекари в М. „Д. Ат. Д. , Г. К., предоставили й некачествена здравна помощ, от което последвали усложнения за здравословния й статус, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 22.11.2016 г. до окончателното й изплащане, като неоснователен и недоказан.
ОСЪЖДА Р. А. А., ЕГН *, от Г. К., жк *, със съдебен адрес: Г. С., ул. „К.Б.” № * да заплати на М. „Д. Ат. Д. , ЕИК *, Г. К., Б. „Б. № * направените в производството разноски в размер на 5 280 лв., представляващи платено адвокатско възнаграждение с включено ДДС.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд - П. в двуседмичен срок от връчването му на страните.




ПРЕДСЕДАТЕЛ :

File Attachment Icon
FD95F1B5B7963414C225850C003698D0.rtf